公司背景:

　　北京明天高軟科技有限公司(原:北大明天科技有限公司)是明天控股集團的核心軟件企業。公司的主要發展方向是信息產業開發與建設，融合了北京大學強大的高科技力量，借助與Microsoft和HP等國際知名企業的緊密合作與支持，業務蓬勃發展，為廣大同行所矚目。

　　公司以首席執行官貝志城先生及技術總監田中華、劉繼軍、張健為技術核心，凝聚了眾多技術人才，形成了公司現有的強大的技術力量。先后開發出《協作2000—辦公自動化系統》、《醫療保險解決方案》、《北大明天知識治理解決方案》、《北大明天數據庫解決方案》等據高技術含量的產品。為包含政府、金融、保險、運輸、電信、建筑、外貿等行業的客戶提供整體解決方案與系統集成，幫助客戶改變傳統業務模式。

　　公司網站:http://www.tomosoft.com

　　現有典型用戶單位:

　　包頭市城鎮職工基本醫療保險中心

　　版本:1.0

　　產品開發時間:1年

　　產品銷售總數:1套

　　北京明天高軟醫療保險信息系統

　　本方案基于Microsoft的平臺: 本方案基于Microsoft的產品:

　　windows 2000 Server

　　Windows 2000 Advanced Server

　　Windows 2000 PRofession

　　Windows95/98 Windows 2000 Server

　　Windows 2000 Advanced Server

　　SQL Server 7.0

　　Office 97/2000

　　解決方案全稱:北京明天高軟醫療保險信息系統

　　開發商:北京明天高軟科技有限公司

　　開發背景

　　隨著中國經濟體制改革的進一步深化，為不斷完善社會保障體系，國家醫療保險制度改革政策相繼出臺。醫療保險制度的改革直接關系到國計民生，在計劃經濟體制向市場經濟體制轉化的過程中具有舉足輕重的作用，是社會主義市場經濟的一項基礎建設。

　　通過總結各地改革探索的經驗，社會基本醫療保險制度采取了社會統籌與個人賬戶相結合的治理方式。

　　醫療保險制度是一種適應市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障廣大職工的基本醫療需求的社會醫療保險制度。通過合理配置和充分利用醫療資源，保障廣大職工的基本醫療保險，充分體現了“低水平、廣覆蓋”的思想。

　　北京明天醫療保險系統是北京明天高軟有限責任公司根據國家醫療保險制度改革的相關政策規定，結合包頭市實施醫療保險的具體情況而開發的一整套覆蓋醫療保險業務、財務及治理等的軟件產品。明天醫療保險系統本著提高醫療保險的效益性、公正性及決策的科學性，以投保對象、醫療機構(醫院、藥店)、醫保中心、資金機構作為業務主體，通過醫保業務治理、醫療機構治理、信息交換、系統維護、醫療機構的消費治理等系統功能，全面地實現了醫保治理的自動化和科學化。同時該系統能夠及時地向治理者和決策者提供醫療保險的各種信息。因此，該系統在提高醫保治理效率、降低醫療資源消耗及保證醫療保險政策改革的科學性等方面都將起到重要作用。

　　方案具體介紹:

　　根據醫療保險業務流程，整個信息系統由業務系統、醫管系統、醫療機構消費系統(門診系統、住院系統、醫院醫保辦治理系統、藥店系統)、財務系統、查詢系統組成。

　　1. 業務系統

　　醫保業務系統主要是醫保中心處理日常各種保險業務的模塊。主要有四大功能，一是參保人員、參保單位的檔案登記、變動，二是生成繳費單以及繳費治理，三是年檢處理，四是IC卡治理。業務子系統是醫保中心必不可缺的一部分，其主要目標是:

　　定義系統參數，體現醫保政策的完整性。

　　全面，具體的治理參保單位，參保人員的檔案，實現醫保政策普遍性。

　　多步生成結算單，回籠，劃撥結算單，保證醫保政策的正確性。

　　統一發放IC卡，參保人員持卡就醫，便于治理。

　　業務子系統實現以下功能:

　　參數設置:新的醫保年度開始后，醫保中心根據新年度的醫保政策來決定各種比例的參數。例如:職工的單位繳費比例，個人繳費比例，繳費比例最大上限， 繳費比例最小下限，繳費截至日，滯納金比例等有關的參數。修改結束后，系統會詢問用戶是否即時修改參保人員的檔案。選擇是，每個參保人員的單位繳費金額，個人繳費金額，月繳費工資總額都會根據新的參數計算。

　　投保受理:接收單位報盤數據;登記、修改投保單位及投保人員的檔案信息;對相應信息的審核，注冊操作;單位、人員花名冊治理。

　　繳費:可單個或批量生成繳費單。當投保單位出現欠費情況，或因操作員操作失誤而導致繳費數據不正確時，可生成單位補繳單，個人補繳單，錯誤糾正繳費單三種單據。可對各種單據進行回籠，劃撥，補打。可打印欠費單位的欠費信息，如欠費月數，欠費金額等。

　　單位年檢:每到一個醫保年度的年末時，醫保中心都會對一年當中所發生的各種費用進行統計。修改個人，單位的檔案，統計欠費單位的欠費金額。備份數據，預備新年的醫保數據等。

　　變動處理:變動處理是人員檔案變動中不可缺少的一部分。當一個人退休后，或調到其它單位或取消其醫保資格，其相應的醫保待遇也跟著變化。所有變動化都將在這里記錄。變動結束后，用戶可在綜合查詢中的信息變更日志查詢中查看。

　　個人賬戶:個人賬戶主要操作是查詢。查詢各種單據的劃撥情況，及一家單位下所有參保人員賬戶統計。

　　IC卡治理:IC卡治理主要操作是制卡，發卡，補辦卡。當一投保人員的IC卡丟失后，可掛失，補辦IC卡。也可查詢IC卡黑名單，對一張IC卡進行加款操作。

　　子典維護:可查看系統字典數據，修改用戶字典數據。

　　查詢統計:可查詢參保單位，參保人員的檔案信息。統計繳費情況，賬戶情況，打印各種繳費報表等。

　　2. 醫管系統

　　醫管系統是醫保中心對于各定點醫療機構進行治理的模塊。主要功能有定點機構的定點資格審查;各定點機構的消費數據的審核、審計、結算;與各定點機構之間的數據傳輸(上傳消費數據，下發目錄、政策參數、消費數據審核設計情況、機構考核結果等);目錄維護;政策規定的各種消費參數設置;各種查詢。醫管子系統是醫療保險系統中不可缺少的一部分，它是醫保中心與定點醫院之間的紐帶。本子系統的目標是:

　　統一治理定點醫療機構，實現醫保政策一致性。

　　正確實施醫保政策，審計病人正確費用，保證病人權利。

　　統一生成結算單，提高工作效率。

　　醫管子系統實現以下功能:

　　機構登記: 登記定點醫院，定點藥店的檔案信息，對登記信息審核，注冊。

　　費用審核: 定點機構上傳費用后，醫保中心會根據醫保政策來決定某條費用明細是否有效。為實現操作的簡易性和正確性，整個審核過程提供了強大的批處理和查詢功能。可通過置一張結算單有效，默認其單據明細全部有效，或置結算單無效， 默認其單據明細全部無效。同時，當用戶審核一張結算后的單據明細時，可查看其結算前在住院期間的費用明細，決定其是否有效。審核結束后，可查詢審核未通過的結算單。假如想查看整個審核過程的結果，可查看審核情況對照表，其內容的全面可使用戶了解費用審核后的全部結果。

　　費用審計: 審計流程是審核流程的延伸，補充。當操作員在費用審核的過程中，由于操作失誤而導致審核結果錯誤，或者醫院發現其中的某條明細錯誤，需要修改。這時，操作員可對審核通過，審核未通過的結算單重新審核一次，即審計，仔細確定每條結算單據明細的有效性，保證費用數據正確，為下一步費用結算作好預備。

　　費用結算: 費用結算是醫保中心根據醫保政策計算出一個病人在一次住院過程中的全部醫療費用，包括個人支付，單位支付，保險支付費用。審計流程結束后，系統根據審計的結果計算出每張結算單的應支金額，實支金額。根據每家機構全部的未結算的結算單統計出這家醫院的全部結算費用并生成一張結算單，可打印結算單以及結算明細。同時，為了解決操作失誤而引起的審計結果錯誤，費用結算系統還增加了結算糾正功能，對審記錯誤的結算單進行糾正，將審計通過置為糾正未通過，審計不通過置為糾正通過。糾正結束后，根據糾正結果可生成一張錯誤糾正結算單，統計出原結算單中的錯誤費用，以保證費用的正確性。

　　機構考核: 機構考核是醫管系統中重要的一部分。每年度末，醫保中心都會根據社會反饋的意見，審查各定點醫院的服務質量:包括醫院的清潔衛生，醫生的醫學水平，醫生的職業道德，護士的護理水平，待人態度等。醫保中心根據政策規定的考核標準，對定點醫院進行考核，將平時考核、年終考核二次考核的成績綜合計算出各定點醫院的總成績，決定下年度的定點機構資格。

　　非凡費用結算: 在整個醫保系統中，除了各家單位集體參保外，還有其它身份的參保人員。

　　例如:長期在外人員、異地安置人員、非凡病種人員(慢性病)、文革傷殘人員。所以，醫管子系統單獨對此類人員作了處理。這樣，可使整個醫保系統清楚明了，對非凡人員進行一些非凡處理，保證操作簡易，業務處理方便。

　　目錄維護: 目錄維護是醫管系統中不可缺少的一部分。醫保中心根據相應的醫保政策，統一制定標準:包括藥品目錄、輔助項目目錄、診療目錄、床位費、調溫費、醫療設施等。醫保中心將這些目錄下發給各家定點醫院，實現統一治理。

　　數據發布，接收: 數據發布與接受是醫管系統和醫療機構消費系統相聯系的模塊，對于各種目錄數據、政策參數等設置完成后發布到醫保中心的FTP服務器上，由各定點機構來下傳。同時各機構上傳的消費數據接收到醫保中心的數據庫中。

　　綜合查詢: 可查詢各機構的門診，住院的收支情況;每個參保人員的費用明細;每家定點醫院的考核情況、考核成績。

　　系統設置: 用戶治理、密鑰治理;治理員可對系統的使用權限進行設置。

　　3. 醫療機構消費系統

　　醫療機構消費系統是參保人員持卡消費的前臺系統。系統共有門診系統、住院系統、醫院醫保辦治理系統、藥店系統。

　　醫院醫保門診收費子系統是醫保醫院治理系統中必不可少的一個子系統，主要是對醫療保險范圍內的病人在門診所花費用的處理。本子系統的目標是:

　　實現準確劃價，減少錯收和漏收;

　　減輕劃價收費人員的勞動強度，提高工作效率;

　　劃價收費一體化，減少病人反復排隊，縮短收費時間，保持門診秩序;

　　準確劃分醫保中心、醫院及病人三方各自應承擔的費用;

　　為醫保中心提供審核的原始收費數據;

　　為醫院經濟治理及時準確地提供門診收入信息。

　　醫保門診收費子系統實現以下功能:

　　劃價收費: 按西藥、中藥及輔助項目分類錄入處方，自動提示醫保范圍內的計價項目，對全部計價項目進行費用合計后，根據普通門急診、留觀門診及緊急搶救門診進行不同的收費處理，打印門診收據。此外，劃價收費還提供了重打收據功能。

　　退費處理: 根據用戶輸入的結算單號，對該結算單進行全部或部分退費處理，并生成退費日志。

　　綜合查詢: 可查詢收據信息，了解病人不同的費用支出;并根據不同條件對門診收入匯總。

　　系統設置: 用戶可更改密碼，超級用戶可對系統的使用權限進行設置。

　　醫保住院收費子系統是醫保醫院治理系統中必不可少的一個子系統，主要是對醫療保險范圍內的病人在住院期間費用的處理。本子系統的目標是:

　　實現準確劃價，減少錯收和漏收;

　　減輕劃價收費人員的勞動強度，劃價收費一體化，提高工作效率;

　　提供預交金治理，床位費及調溫費治理;

　　準確劃分醫保中心、醫院及病人三方各自應承擔的費用;

　　為醫保中心提供審核的原始收費數據;

　　為醫院經濟治理及時準確地提供住院收入信息。

　　醫院醫保辦子系統是醫保醫院治理系統中必不可少的一個治理系統。醫保辦是實現醫保中心和所屬各醫院的數據交換的結合點，也是對病人的醫保費用進行審核的重要機構。醫保辦治理子系統從兩方面考慮，確保了病人信息更新的及時性和準確性。本子系統的目標是:

　　實現從醫保中心下傳醫保參數、目錄數據、參保人員變動情況等到醫院，適應醫保政策的變化和人員的變動;

　　實現從醫院上傳費用信息到醫保中心，為醫保中心提供原始費用信息;

　　提供對病人醫療保險收費項目的初步審批;

　　設置醫院的初始化信息，包括各收費項目目錄，科室目錄、醫務人員目錄等;

　　為醫保中心及時準確地提供考核情況。

　　醫保辦治理子系統實現以下功能:

　　費用審核: 對門診或住院所發生的非凡費用進行審查，確定能否按醫保政策報銷。

　　目錄維護:

　　包括對醫院基本情況的設置:醫院基本信息、科室信息、工作人員信息;

　　對費用項目的設置:藥品目錄、輔助項目目錄、設備目錄、床位費、調溫費

　　以層次結構顯示更清楚明了。

　　數據傳輸: 實現醫院與醫保中心之間數據的交換。

　　綜合查詢: 提供對醫院基本情況、人員信息及費用信息的查詢。

　　醫保藥店收費治理系統應用于包頭市各藥店，面向參與醫療保險的病人，實現醫保病人在藥店消費治理。本系統的目標是:

　　實現對處方藥和非處方藥的準確劃價，減少錯收和漏收;

　　處理醫保病人個人賬戶支付藥品費用;

　　為醫保中心提供原始收費數據。

　　4. 財務系統

　　財務系統我們采用與成功的財務軟件廠商用友公司合作，集成了用友財務軟件。

　　5. 查詢系統

　　為適應MIS系統復雜的查詢要求，我們提供了電話語音查詢、Web查詢等綜合查詢方式